تعيين فراواني نسبي شاخص هاي وقايع ناخواسته درماني (never events) در بيمارستان هاي تحت نظر دانشگاه علوم پزشكي و خدمات بهداشتي درماني استان گيلان در سال هاي 1397 و 1398

رشت

مقدمه: مسأله ايمني بيمار يكي از مهمترين مسائل مورد توجه در نظامهاي سلامت است. ايمني، به عنوان اولين حوزه در موضوع كيفيت، از نظر بيماران به مفهوم "عدم حدوث يا وجود صدمات اتفاقي" مي باشد. عليرغم بهبود مراقبت هاي بهداشتي درماني و نتايج آن ها در سايه پيشرفتهاي پزشكي، نتايج مطالعات انجام يافته در كشورهاي مختلف حاكي از وجود مخاطرات عمده در كنار منافع فوق است. معيارهاي متعددي براي تعيين كيفيت مراقبت هاي بهداشتي و كنترل هزينه هاي آن معرفي شده است. يكي از اين معيارها شاخص هاي "never events" مي باشد كه مجموعه اي از وقايع بيمارستاني فاحش و قابل پيشگيري است. روش كار: اين يك مطالعه مقطعي-توصيفي است كه به تعيين فراواني نسبي شاخص هاي وقايع ناخواسته درماني (never events) در بيمارستان هاي تحت نظر دانشگاه علوم پزشكي و خدمات بهداشتي درماني گيلان طي سال هاي 1397 و 1398 پرداخته است. نتايج: طي اين مدت 485 مورد واقعه ي ناخواسته درماني (never event) در36 مركز بيمارستاني استان گيلان اعم از دولتي، خصوصي، آموزشي و غيرآموزشي ثبت شده است. بيشترين آمار مربوط به وقايع مرتبط با محيط درماني 366 مورد (5/75%) و پس از آن مربوط به وقايع مرتبط با مديريت مراقبتي بيمار 52 مورد (7/10%)، وقايع مرتبط با مراقبت بيمار 34 مورد (7%)، وقايع مرتبط با اعمال جراحي 22 مورد (5/4%)، وقايع جنايي 8 مورد (6/1%) و وقايع مرتبط با تجهيزات پزشكي 3 مورد (6/0%) بوده است. نتيجه گيري: بالا بودن فراواني نسبي وقايع مرتبط با محيط درماني(5/75%) به علت بالا بودن چشمگير يكي از موارد آن (كد24:سقوط) نسبت به تمامي 27 خطاي ديگر بوده كه عللي همچون ناكارامدي و تعداد پايين پرسنل خدمات براي جابجايي بيماران، غيراستاندارد بودن تخت هاي بيمارستاني، عدم آموزش صحيح همراه بيمار به خصوص در بيماراني كه به علت بيماري همراه، نياز به مراقبت بيش تري دارند، مي تواند در آن دخيل باشند. كليدواژه: وقايع ناخواسته درماني، دانشگاه علوم پزشكي گيلان، فراواني نسبي

3672

علوم پزشكي گيلان